Author: Kręciewska Agata

Zał. Nr 7 do Zasad korzystania z samochodów służbowych, samochodów prywatnych do celów służbowych oraz przyznawania kart parkingowych w Polskiej Akademii Nauk
Warszawa, dnia
(imię i nazwisko pracownika )
OŚWIADCZENIE o wykorzystaniu samochodu prywatnego do celów służbowych
Oświadczam, że w terminie od dnia	do	używałem/am do
celów   służbowych   samochodu   prywatnego   marki	   o   numerze   rejestracyjnym
	i pojemności silnika	
Rozliczenie kosztów:
1.	Przyznany ryczałt pieniężny za przejazdy lokalne:
	kmx	zł/l km =	zł,
(przyznany limit km)	(stawka za 1 km)
2.	Potrącenia z kwoty ryczałtu:
1)	z tytułu nieobecności w pracy spowodowanej urlopem: wypoczynkowym, okolicznościowym, bezpłatnym (ilość dni:	),
2)	w związku z niedysponowaniem samochodem (ilość dni:	),
3)	z innej przyczyny:	 (ilość dni:	).
Należności z tytułu ryczałtu wynoszą:	zł,
słownie:	
(data i podpis pracownika)