Chirurgia dziś i jutro
Tadeusz Popiela */
Medycyna to jedna z najstarszych dziedzin wiedzy, tak stara jak dzieje ludzkości. Ta, korygująca ułomności ludzkiego organizmu nauka od początku swojego istnienia stała przed coraz to nowymi wyzwaniami, skazana była na odkrywanie coraz to głębiej ukrytych tajemnic, wielokrotnie dokonywać musiała niezwykle trudnych wyborów.
Taka bowiem jest natura tej dyscypliny nauki.
Osiągnięcia naukowe w zakresie biologii molekularnej i genetyki roztaczają przed nami i przed naszymi chorymi fantastyczne wizje na przyszłość. Wydaje się wręcz, że stoimy u wrót poznania tajemnicy życia, poznania zagadki powstawania raka, zastosowania metod genetycznych do wyeliminowania schorzeń wrodzonych i poprawy własnej odporności chorego.
*/ I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Zakład Radioterapii Śródoperacyjnej i Chemioterapii – kierownik: prof. dr hab. med. Tadeusz Popiela
Informacje zawarte w nici DNA stają się dla nas coraz bardziej zrozumiałe. Co więcej, coraz częściej możemy ingerować w budowę chromosomu usuwając fragmenty niekorzystne z punktu widzenia medycyny. Możemy też przy pomocy enzymów i tzw. wektorów (np. wirusów) przenosić fragmenty nici DNA z zawartą w nich informacją do proliferującej komórki.
Na obecnym etapie wiedzy biologia molekularna umożliwia już zmiany w zakresie budowy chromosomów. Dzięki tym metodom możemy już dzisiaj leczyć niektóre wady genetyczne np. wrodzony brak enzymu może być wyleczony nawet u dorosłego człowieka, gdy do DNA w jego komórkach przyłączy się wirus z „doczepionym" fragmentem informacji o tym enzymie.
W przyszłości nasza wiedza szczegółowa rozwinie się na tyle, że będziemy mogli precyzyjnie i celowo ingerować w budowę chromosomów. Teoretycznie tego typu leczenie nie ma ograniczeń i w zasadzie można na tej drodze leczyć wszelkie choroby wrodzone i wiele nabytych. Również nowotwory, jako schorzenia, które w swej patogenezie mają komponentę genetyczną, mogą teoretycznie być już dzisiaj wyleczone przy pomocy metod biologii molekularnej. Bardziej prawdopodobny jest jednak scenariusz chirurgicznego wycięcia guza nowotworowego i następnie usuwanie genetycznych przyczyn powstania nowotworu przy pomocy inżynierii genetycznej. Możliwe wydaje się też w przyszłości sterowanie procesami wzrostu komórek i np. poprzez przyśpieszenie ukierunkowanej regeneracji, odtworzenie wyciętych lub zniszczonych tkanek, czy nawet organów. Niedawno poznany fenomen apoptozy pozwala przypuszczać, że w odległej przyszłości również i długość życia ludzkiego może zostać wydłużona dzięki świadomej interwencji nauki.
Trudno sobie teraz wyobrazić, jaka w świetle tych przemian będzie rola chirurgii, a szczególnie chirurgii resekcyjnej. Można sądzić, że dzięki postępom medycyny molekulearnej i farmakologii konwencjonalnej, należy spodziewać się wyeliminowania wielu dzisiaj pospolitych schorzeń. Na przykład dzięki zmianie litogenności żółci wykluczona zostanie kamica żółciowa, jako przyczyna chorób. Być może nowe odkrycia, w zakresie funkcjonowania układu immunologicznego i hormonalnego, zapobiegną występowaniu chorób autoimmunologicznych, przewlekłego i ostrego zapalenia trzustki, chorób zapalnych jelit. Już obecnie obserwujemy znaczne zmniejszenie się liczby operacji z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka, która jest skutecznie leczona farmakologicznie.
Chirurgia resekcyjna, jako taka, najprawdopodobniej zostanie w przyszłości ograniczona do zakresu chirurgii onkologicznej. Nastąpi natomiast dynamiczny rozwój chirurgii urazowej, korekcyjnej i wytwórczej, gdyż jak można sądzić z naszych dotychczasowych doświadczeń, rozwojowi techniki zawsze towarzyszy wzmożona ilość urazów. Centrum uwagi chirurgii przeniesie się, więc, najprawdopodobniej na chirurgię katastrof z chirurgią wytwórczą, chirurgią transplantacyjną i chirurgią onkologiczną u podstaw działalności zabiegowej.
Pozostawiam te rozważania przedstawicielom nauk podstawowych. Sam chcę się ograniczyć do przeanalizowania logicznych następstw przemian, jakie obserwujemy w chirurgii w ostatnich latach.
Chirurgia jest dziedziną medycyny, która w zamian za ryzyko bólu, cierpień i kalectwa, daje choremu szansę prędkiego i trwałego wyleczenia. Cała myśl naukowa chirurgii ukierunkowana była przez lata i jest ukierunkowana obecnie, by zmniejszyć jej negatywne następstwa. Złoty okres chirurgii miał miejsce na przełomie XIX wieku, kiedy to dzięki znieczuleniu ogólnemu i miejscowemu oraz zrozumieniu zasad aseptyki i antyseptyki, można było operować coraz bezpieczniej i w tym okresie sformułowane zostały podstawowe założenia i schematy postępowania w większości chorób leczonych chirurgicznie. Od tego czasu postęp dyktowany był przez udoskonalanie metod chirurgicznych, wprowadzanie coraz to lepszych narzędzi i materiałów oraz poprzez udoskonalanie metod diagnostycznych, szczególnie diagnostyki obrazowej (image assisted operation), co pozwalało na coraz to precyzyjniejsze i pewniejsze leczenie operacyjne. Statystyczne analizy efektywności leczenia i porównywania metod terapeutycznych wymusiły w konsekwencji nowatorstwo i w tej, kiedyś nazywanej konserwatywną, dziedzinie jaką jest chirurgia. Zastosowanie znajdują procedury tańsze, pewniejsze i skuteczniejsze. Minimalizacja urazu operacyjnego osiągana poprzez użycie metod operacji endoskopowych, najlepiej chyba odzwierciedla znak czasu. Endoskopia i techniki laparoskopowe opanowują coraz to nowe dziedziny chirurgii dając te same efekty przy o wiele mniejszym urazie chorego. Zmniejszają przy tym koszt leczenia poprzez skrócenie czasu pobytu w szpitalu. Dotyczy to szczególnie chirurgii brzusznej, torakochirurgii, kardiochirurgu, urologii, chirurgii naczyniowej, ortopedii i ginekologii. Oczywiście modernizacja sprzętu i materiałów postępuje i będzie postępowała, zaś lasery, noże ultrasoniczne, automatyczne szwy mechaniczne ułatwią procedury chirurgiczne i sprawią, że staną się one pewniejsze. Można też przewidzieć, że niedługo już takie pojęcie jak robotyka (czyli użycie narzędzi zdalnie sterowanych) zajmie stałe miejsce w chirurgii.
Już obecnie organizowane są konsultacje, czy nawet zabiegi na odległość, gdzie lekarz, dysponując modelem wirtualnym pacjenta, wykonuje zabieg poprzez manipulatory w odległej o setki kilometrów sali operacyjnej. Przyczynia się do tego także burzliwy rozwój technik przesyłania danych i sieci informatycznych.
Dalece zaawansowane badania nad sztuczną inteligencją wskazują drogę przypuszczalnej, coraz to znaczniejszej roli komputera w analizie sytuacji i w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Prawdopodobnie, w typowych sytuacjach klinicznych, swoboda decyzji człowieka będzie w przyszłości minimalna i ograniczy się do nadzorowania przebiegu leczenia. Również szkolenie studentów i młodych lekarzy będzie, a nawet już jest, oparte głównie na informacji multimedialnej i środowiskach wirtualnych. Bezpośredni dostęp do chorego zostanie w dużym stopniu ograniczony.
Wyniki leczenia nowotworów są obecnie nadal nie w pełni zadawalające. W przyszłości oczekuje się efektów terapii genetycznej, lecz raczej w profilaktyce występowania nowotworów niż w ich leczeniu. Biologia molekularna i genetyka otworzyły możliwość wprowadzenia materiału genetycznego do organizmu w celu uzyskania efektu terapeutycznego określanej obecnie szeroko pojętej terapii genowej. Jest już obecnie możliwa izolacja komórek nowotworowych i ich translekcja (wzrost immunogenności), następnie selekcja komórek stabilnie transfekowanych i przygotowanie „autoszczepionki”. Stało się także możliwe kodowanie izolowanych komórek nowotworowych z krwi i ze szpiku, a to pozwala na badanie chemioczułości i indywidualizowanie strategii terapeutycznej. Tak, więc walka z nowotworami toczy się obecnie równocześnie w laboratorium i w sali operacyjnej. W tej dziedzinie obserwuje się dążność do synchronizacji i koordynacji wielu typów terapii (chirurgia, chemioterapia, chemioimmunochirurgia, radioterapia) i należy przewidywać, że w przyszłości chory z nowotworem najpierw odbędzie leczenie genetyczne, a następnie nowotwór będzie usuwany przy użyciu wielu metod jednocześnie, przy czym rolę koordynatora procesu leczenia najprawdopodobniej będzie spełniał właśnie chirurg. Już obecnie w wielu szpitalach chirurdzy obejmują chorych na nowotwory wielodyscyplinarnym całościowym leczeniem.
Ostatnie informacje o możliwości klonowania ssaków zmuszają do refleksji i zastanowienia się nad możliwością zastosowania wyhodowanych narządów dla celów transplantologii. Możliwość zdobycia „idealnego przeszczepu" spowoduje w wielu przypadkach zastosowanie transplantacji w miejsce aktualnie stosowanych terapii. Należy przewidywać rozwój tej dziedziny chirurgii opartej na bazie hodowli narządów nawet mimo znacznych wątpliwości natury etycznej i moralnej.
Generalizując, można zauważyć, że w rozwoju chirurgii rysują się następujące kierunki:
1. zmniejszenie stopnia urazu (minimal access surgery)
2. oddalenie chirurga od operowanego chorego i pośredni dostęp do chorego (endoskopia, laparoskopia, telepresent surgery, robotics)
3. sztuczna inteligencja i wspomaganie komputerowe diagnostyki i terapii (computer assisted surgery)
4. poszerzenie roli transplantacji
5. centralizacja, generalizacja i koordynacja metod.
Nierozsądnie jest oczekiwać przyszłości z pełnym zaufania optymizmem. Nadchodzące przemiany mogą mieć, nie tylko aspekty pozytywne, lecz również negatywne i każdy z poprzednio omówionych kierunków rozwoju chirurgii, w pewnym stopniu jest dla mnie niepokojący, mogąc stworzyć zagrożenie istotnych jej wartości.
Mając na widoku zawsze dobro chorego i próbując patrzyć na przyszłą chirurgię z punktu widzenia jego interesów, potrzeb i frustracji, widzę wiele niebezpieczeństw nawet w najbliższej przyszłości rozwoju naszej specjalności. Oddalenie chirurga od pola operacyjnego i pośredni dostęp do chorego, poprzez użycie na przykład manipulatorów, może być z punktu widzenia techniki operacyjnej słuszne i potrzebne, ale uważam, że chirurg powinien mieć kontakt z chorym, jako lekarz, i tendencje do traktowania chorego człowieka czysto technicznie nie zgadzają się z moim zrozumieniem istoty chirurgii. Nie tylko dehumanizacja i technizacja jest zagrożeniem dla chirurgii XXI wieku. System nauki młodych chirurgów, opierający się na wielowiekowych tradycjach uniwersyteckich obecnie ulega zachwianiu. Nowe metody szkolenia, skądinąd bardzo skuteczne dla zdobywania informacji i ćwiczenia technik, nie pozostawiają miejsca dla wychowania chirurga. Dziwi i oburza mnie coraz częstsza sytuacja, gdy młody chirurg wyspecjalizowany jest tylko w typie operacji laparoskopowych i nie potrafi leczyć chirurgicznie własnych powikłań. Zmuszony jest odsyłać tych chorych do innych placówek mimo, że ma pełną możliwość ich zaopatrzenia. Dla mnie chirurgia to nie tylko narzędzia i technika, to lata zdobywania wiedzy na temat człowieka. Być może niepokój ten jest przejawem mojego konserwatyzmu i obawy o przyszłość. Być może w nowym pokoleniu wychowanym na grach komputerowych wytworzy się inna mentalność.
Najtrudniejszy jest jednak okres przejściowy - najbliższa przyszłość. Dlatego też chciałbym te problemy poddać ogólnej dyskusji by, jeśli są one również wyrazem troski całego środowiska, sformułować wspólnie zasady postępowania, by obronić te wartości chirurgii, których utracić nie może i nie powinna. Ochronić chirurgię przed dehumanizacją mogą tylko sami chirurdzy, a Towarzystwa Naukowe jako korporacje winny być gwarantem nie tylko odpowiedniego poziomu nauczania studentów i młodych chirurgów, ale także ich wychowania.